中国慈善家 · 2024-01-29
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有时候不光治疗孩子,更需要治疗家长
北京大学第六医院副院长、抑郁症专病组负责人司天梅。摄影/本刊记者 张旭
北京大学第六医院(简称“北大六院”)副院长、抑郁症专病组负责人司天梅明显感觉到,挂号就诊的青少年比例增加了。
和普通门诊不同,精神专科的门诊需要通过详细的问询和精神检查才能作出判断,因此一个门诊单元(一上午或一下午)的门诊量是有限的,一般普通专家号限定在14个,即使有特殊情况加号的,也不会超过20个。
去年下半年开始,有媒体报道了开学后儿童精神科爆满的现象,引发了舆论关注。司天梅也坦言,目前到门诊就诊的患者,40%以上是18岁以下的青少年。儿童精神科门诊“爆满”,一方面是因为大家对青少年心理问题日趋重视,另一方面,也是因为儿童精神科医生严重不足所致。
北大六院设有专门的儿童门诊,但整个儿童精神科团队只有二十多人,随着门诊量需求的增大,加号的情况经常出现,往往下午的号得看到晚上九十点。“我们医院的儿童精神科医生配置在全国已经是很多的了,但这么大量的人群突然集中到我们这里,真的是看不完。”司天梅说。
目前,儿童精神科的专业医生数量不足。国家卫健委曾做过统计,截至2021年年底,我国精神科医生数量为6.4万人,只占全国医师数量(428.7万人)的1.49%。而这其中,全国各大医院配置的儿童精神科医生,加起来还不到500名。
“也就是说,当家长发现孩子情绪或者是行为上有问题,想要求助时,他们可以求助的医院其实是非常有限的。”司天梅说。不过,她也强调,不要过于渲染和夸大青少年抑郁症患病率,“大部分青少年的抑郁,其实只是短暂的情绪问题。”
抑郁情绪并不等同于抑郁症
对于抑郁症以及其他的精神障碍,目前社会上的认知依然存在很多的误区。
国内曾经在1982年、1993年和2013年分别做过流行病学调查,2013年的调查结果发表在2019年的《柳叶刀》杂志上。从精神障碍的整体数据来看,成年人各类精神障碍(不包括痴呆)的终身患病率为16.6%。也就是说每6个人中就会有1个人,可能在这一生中某个时间段,达到精神疾病的诊断标准;其中排在首位的是焦虑障碍,终身患病率是7.6%,情感障碍的终身患病率是7.4%。
针对儿童青少年的精神障碍流行病学调查,则发表在2021年的《儿童青少年精神医学》杂志上,选取了国内的几个地区6~16岁人群进行两阶段抽样研究,数据显示,这一年龄段精神障碍的患病率是17.5%,接近成年人患病率,其中排在第一位的是注意缺陷多动障碍(ADHD),俗称多动症;其次是对立违抗行为障碍,表征是人际交往困难,容易发脾气,甚至有一些破坏性行为,比如破坏公物,损害物品,虐待小动物等;第三是抑郁障碍(即抑郁症),在6~16岁人群中的患病率是2.0%。
抑郁症和双相障碍(表现为抑郁和躁狂交替或循环发作)都属于情感障碍范畴,国际研究表明,双相障碍的起病年龄大概在15到25岁,很多双相障碍的患者,起病时首先表现是以抑郁发作为主,因此,仅通过首次发作,很难去鉴别是抑郁障碍还是双相障碍。
即使出现抑郁,抑郁情绪也不同于抑郁症。抑郁情绪其实是经常出现的,每个人都有情绪,这是个体对环境的一种态度和表达,不高兴、焦虑、愤怒等情绪的背后,可能有着各种原因:考试没考好,跟同学发生冲突了,被父母批评了,想买的东西没买到……这些都可能让人情绪不好。但这个情绪表现跟环境的刺激是一致的,持续时间比较短暂,而且是可以调节的,一旦环境的因素取消,情绪就恢复了。
抑郁症不同,它是一种疾病,核心症状表现为情绪低落、兴趣减退与快感丧失、精力不足,再加上出现睡眠困难、食欲下降、体重异常、烦躁、注意力不集中等表征,甚至有一些消极念头等,只要有5条以上的症状,包括至少有一条核心症状,病程超过两周,影响孩子的个人生活和学习,就达到抑郁症的诊断标准。
北京大学第六医院国家精神疾病医学中心。摄影/本刊记者 张旭
北大六院以往儿童精神科接诊年龄划在14岁以下的患者,关注的不仅仅是抑郁症,还包括多动症、孤独症,以及其他起病于儿童青少年期间的各类精神疾病。现在由于儿童门诊量大幅增加,很多青少年患者只能在成人精神科挂号。
从诊断标准来看,儿童青少年抑郁症与成人抑郁症一样,但因为年龄较小,情绪表达不清晰,孩子表现出来的,可能是各种躯体症状,比如肚子疼、头疼、不吃东西,或者睡眠不好等;或者出现行为问题,比如厌学。晚上还好好的,到了早晨各种难受,坚决不去上学;或者是情绪易怒,很小的事情就会发脾气摔东西,爱哭爱闹等。所以,他们很难像成年抑郁症患者那样,把情绪问题、认知问题、睡眠问题等各种症状都描述得那么清晰准确。
“你别看一个厌学,它背后可能是很多原因,有些是因为多动症,注意力不集中,他很难完成学习的任务,有些是对立违抗行为,有些跟抑郁症相关,所以在诊断标准中有一条,就是看孩子是不是特别容易暴怒。”司天梅强调,不要把儿童青少年出现的情绪问题、逃避行为、厌学行为都贴上抑郁症的标签,“因为情绪的问题有时是短暂的,我们需要去引导、帮助孩子去接纳他的情绪,去解决问题,去直面他的问题,帮他走出来。”
“对于那些确实达到抑郁症诊断标准的2.0%的孩子,他们需要综合治疗,可能是心理治疗、行为治疗,甚至要药物治疗,我们就要客观对待。”司天梅表示,治疗的效果大概有50%~60%,剩下的30%~40%,就需要多种的治疗方案,可能服药的时间更长一点。“所以,更需要我们合理应对的,是目前青少年人群中出现行为问题、情绪问题,但没有到抑郁症诊断标准的这部分人群。”
抑郁症孩子的家庭,各有各的问题
尽管有着各种认识误区,司天梅依然建议,当孩子出现各种各样的问题时,家长带孩子到医院就诊,根据专业判断,寻求积极治疗。
家庭氛围对于孩子的情绪行为和心理功能,有着很大影响。如果父母经常争吵,甚至准备闹离婚,对孩子的伤害非常大,孩子会变得特别不自信,缺乏安全感,敏感、自责,认为父母不好是因为自己做得不好。这时候孩子就会表现出一些身体上的不舒服,或者哭闹,以吸引父母的注意力、减少父母之间的争吵。所以这样的家庭,孩子出现心理问题的特别多。
还有一种氛围出现在家长和孩子之间。有的家长对孩子过分保护,遮风挡雨,孩子未来抗挫折的能力会较差;有的家长则正好相反,忽视孩子的各种心理需求,因此孩子对于人际沟通、人际交往,对各种环境的包容性会比较差,遇到挫折后反应会更强烈,甚至出现过激的行为。
那么,家长应该如何表现,才是合理的反应呢?司天梅举了一个朋友的例子。朋友的女儿上二年级,有一天在学校被另一个小朋友嘲笑,“你穿的衣服像猪一样”,孩子回来告诉妈妈,妈妈问孩子是怎么解决的?孩子说,“我觉得我的衣服很好看,我穿衣服是为了让我自己好看,你要觉得不好看你可以不看”,我觉得这孩子回答得非常好。所以妈妈向我咨询时,我告诉她妈妈,孩子处理得很好,因为每个人都有自己的价值观,不要因为别人说了一句这样的话,就让孩子情绪上产生很大的反应。最后妈妈表扬了孩子,说:“你处理得真好,确实这衣服你觉得很好看,妈妈也觉得很好看。”
北京大学第六医院就诊区儿童门诊,一名儿童患者从感应训练室走出。摄影/本刊记者 张旭
这是一个家长正确处理孩子面临问题的方式。实际上,孩子回家会把他在学校经历的事情跟家长说,可大部分家长会忽视,时间长了,孩子在学校遇到什么情况,不再会和家长交流分享。如果孩子碰到自己解决不了的事情,他可能会感到难过和苦恼,逐渐会产生“我不去上学了,我不跟这个同学玩了”的想法,他的性格会逐渐变得比较孤僻,甚至会厌学。
“所以,当你看到孩子会突然对某些特殊的食物或者是衣服产生抗拒,可能里面都会有原因,比较严重的时候,孩子甚至会伤害自己。他不跟家长说,回到家把门一关,晚上不睡觉,通过一些别的方式来缓解他的情绪。”司天梅经常在诊室中碰到,孩子被引导说出这些困惑后,家长会问“为什么不跟我交流”,孩子回答“我跟你说了,你只会批评我做得不对,你会让我应该怎么怎么做”。所以家长有时候会忽视孩子情绪的变化或行为上的变化,直至问题变得严重。
但有的家长过分地关注,把事情想得很严重,甚至家长替孩子去解决问题,也不一定合适。“每一次经历都是让孩子成长的一次很好的实践,有些家长把孩子成长的机会都给屏蔽,孩子应该选什么课,应该穿什么衣服,怎么跟其他孩子打交道等,都替孩子解决。当他有一天离开家庭,遇到事情就会不知所措。”这种情况多发生在上了大学以后,父母为孩子再也遮不了风,挡不了雨,很多孩子出现生活自理和独立处理问题的能力不足,发生和同学相处困难等,可能会导致孩子出现各种情绪问题。
所以家长的一些处理方式不恰当,可能会让孩子出现一些心理、行为和情绪问题,甚至日积月累可能达到抑郁症诊断标准。其实很多青少年就诊时,问题已经持续很长时间,但不同的个体,诱发起病的因素不同,都会影响到治疗效果。
有时候不光治疗孩子,更要治疗家长
对于已经诊断为抑郁症的孩子,家长的态度对于治疗非常重要。很多家长会对诊断感到特别紧张、焦虑或者否认,“他们不会把抑郁症理解为一种病,而是理解为是孩子品行的问题,态度的问题”。
司天梅见到,有的孩子其实已经有严重的抑郁症了,家长还认为孩子没有什么病,说我到医院做了脑CT、脑核磁,都没发现问题。有些孩子晚上还能和家长交流几句,到了早晨突然不肯去上学,家长甚至会觉得孩子可能是装病。“很多家长一听到抑郁症,就像听到猛虎一样,马上否定排斥不接纳,病耻感很强烈,认为是孩子的情绪和性格问题,其实这种反应,本身对孩子来讲也是一种刺激。”
司天梅认为,这就需要加强科普宣传,让大家能够认识到孩子在成长过程中,可能会出现很多的情况。其实青少年是人生非常重要的一个阶段,因为身体和心理都即将发展到成人,会特别在意同伴的评价,渴望被同伴、被朋友和家人认可,长期被家长忽视或否定,对孩子的自信心是一种打击。
司天梅曾经看过一个患者,家里三个孩子,她是姐姐,下面有两个双胞胎弟弟,姐弟相差8岁。妈妈是全职太太,作为唯一收入来源的爸爸,压力可想而知,因此对三个孩子的学习抓得很紧。他要求姐姐必须好好学习,考一个好大学,将来找个好工作,能够承担起一部分家庭负担,所以就对女孩期望值非常高,报了很多课外班,要求她必须考好成绩,给弟弟们做个表率,还要帮着妈妈教育弟弟。一旦孩子达不到他的目标,他就非常不满,而女孩完全没有业余时间,在学校里想做任何事都必须征得父母的同意,初中二年级,这个女孩就开始出现逆反的表现。爸爸带女儿来看病时,觉得孩子简直一无是处,父女俩冲突非常厉害。
“这种情况在门诊非常常见,所以我们更多的是要去和父母沟通,做疾病教育,告诉家长孩子目前的诊断结果、严重程度、后续的治疗方案,可能的影响因素等。因为在孩子起病的过程中,家庭氛围是个最重要的因素,他们如果希望孩子能走出来变好,一定是要从家庭氛围综合进行干预。”司天梅说。
现实中看到,有些家长自己会表现出明显的焦虑,甚至存在一定的焦虑性格素质,使得他们在亲子关系上和孩子采用不适当的沟通交流方式。作为医生,会把这个问题告知到家长,建议家长和孩子一起家庭心理治疗,有些家长能意识到他们的问题,会接受医生的治疗建议。
案例中的女孩14岁,所幸咨询得很及时,还没有到疾病的严重程度,司天梅更多地是将建议给到了爸爸,让他对孩子要有一个客观的定位。“他为什么会觉得孩子一无是处?因为这个孩子每一步每一个发展都达不到爸爸的目标,这种亲子关系再继续下去,孩子可能就会越来越叛逆。”
在这种情况下,司天梅往往会建议开展家庭心理治疗,由相应的家庭治疗师跟进,根据每个家庭的情况、严重程度,还有家庭的氛围给出一个治疗方案。或者是告诉家长该怎么跟孩子沟通,因为爸爸一定有他的生活经历,才让他对孩子产生这种认知,因此要让家长改变认知方式,跟孩子去沟通。医生也会给他们布置一些任务,定期过来评估改善的效果。
“家庭的心理治疗因为每家情况不一样,治疗周期也不一样。作为医生,除了开处方和建议心理治疗,还会定期对患者进行评估,抑郁症的治疗周期急性期约三个月,有些患者需要半年甚至一年的巩固和维持治疗。”司天梅说。
北大六院有临床心理科,可以提供个人心理治疗、认知行为治疗、人际沟通心理治疗,以及家庭心理治疗。患者可以去预约。花费时间和精力更多,可能一次心理治疗需要45分钟到1个小时,甚至更长时间。
如何帮助抑郁症孩子复元?
有些抑郁症的孩子,不得不休学进行治疗,但等情况好转后,却很难再回到以前的自己。
主要原因是抑郁症极高的复发率。研究数据显示,经历一次抑郁症,未来5年复发的风险大约在50%;如果是第二次发作,未来5年的复发风险为70%;如果是第三次发作,未来5年复发的风险高达90%。医学上也在努力寻找抑郁症高复发率的原因,但目前,对于抑郁症人群,医生给出的建议,规范地治疗,除了药物治疗,还有很多辅助疗法,比如运动疗法。
“运动本身就是一种行为矫正,我们有诸多合理的借口不运动,真正能坚持下去,就是一种积极的行为方式。”司天梅说,此外,要告知抑郁症患者,保持健康的生活方式,生活规律、充足睡眠、坚持运动;以及良好的家庭氛围,互相包容、互相理解、相互支持的氛围。
还有些家长认为带孩子来医院就诊,医生开处方药物,孩子吃完药病就会好。“实际上,药物只占治疗作用的50%,尤其对于青少年人群,还需要联合心理治疗,甚至需要家长改变教养方式,孩子选择健康规律的生活方式,这个时候,坚持健康规律的生活方式就特别重要。”司天梅说。
要以预防为主
目前,精神疾病大部分的病因并不清楚,抑郁症可能40%跟遗传因素有关系, 60%跟环境因素有关。儿童青少年的抑郁症更多跟成长环境有关,包括家庭成长环境、学校环境。有些孩子长期在校园里遭受霸凌,被同伴孤立,对孩子心理成长影响也非常大。
从国内流行病学调查来看,农村和城市并没有多大的区别,但性别差异很大,随着年龄的增加,女性的患病率会越来越高,大概是男性的两倍,这跟女性的性激素有关系,在月经期、围产期、更年期都容易出现各种情绪问题,这是生理因素。
而心理因素较为复杂,早年的成长经历对个体的心理功能、人格素质以及大脑变化都会产生一些影响。因此,家庭成长环境,以及孩子在学校经历的一些问题,如果家长能够关注到并及时帮孩子纠正,让他有一些积极的应对方式,有助于孩子的健康成长;而如果忽视或者否认,可能会让问题越来越严重,长期下来,孩子的行为问题、情绪问题加重,甚至可能达到疾病诊断标准。
更大的问题在于,一般的抗抑郁药物对儿童青少年的疗效不如成年人好。中重度抑郁症,建议选择药物治疗,对于青少年患者,在我国可选的药物数量和种类很有限。因此,针对儿童青少年抑郁症患者,以综合治疗为主,轻度抑郁症,可以通过心理治疗、行为治疗;中重度抑郁症,可以药物治疗联合心理治疗。家校联合消除起病相关的危险因素,寻找一些对孩子心理成长有益的保护性因素。
所以,司天梅强调,对于儿童青少年抑郁症,应该以预防为主,建立心理健康服务体系,让大众关注心理健康。
这就需要家庭、学校、社会共同发挥作用。目前,很多学校配备有心理老师,可以组织一些孩子日常的集体活动,让孩子学会包容、协作,学会跟他人的沟通交流,让孩子学习和坚持健康的生活方式,积极的态度,应对挫折的各种技巧。
2013年11月3日,北京,公园里玩桌游的中学生。
当孩子出现情绪或行为问题,如身边的人观察到孩子突然闷闷不乐、不爱和人交流、学习成绩下降、变得孤僻、回到家和父母沟通交流变少,甚至封闭自己、逃避作业或厌学,发现这些迹象,一方面家长可以和学校心理咨询师沟通,了解孩子目前的困难,另外,建议带孩子到专业机构进行筛查,明确只是短暂的情绪问题,还是已经发展到符合抑郁症诊断标准?需要采取什么样的综合治疗措施?
所以,在司天梅看来,学校的心理咨询师,其职能是让孩子们能够保持一个积极阳光健康的心理状态,帮助家长和孩子发现一些问题,给出筛查评估和就诊的建议。
如果医生评估以后,觉得孩子没有那么严重,可能会建议做一些心理治疗,一方面是对孩子做一些训练,让孩子能够放松,改变他的生活方式。比如,建议孩子建立起规律运动的习惯,或者家长跟孩子一起做一些亲子互动。在家人的帮助下,孩子能够找回一些价值感,能够积极地去应对一些挫折,甚至愿意寻求一些心理治疗。这个时候,医生会根据孩子的情况建议家长和孩子去接受专门的心理治疗,可以根据每个孩子的情况,由心理治疗师选择支持性的心理治疗,或是家庭心理治疗,以及认知行为治疗等。
在司天梅看来,心理健康以预防为主,但现在存在的问题是服务资源非常有限。过去几年,国家加强了儿童精神科医生的教育培训,鼓励有兴趣的医生经过系统培训后转岗,但仍不能满足社会需求。据称,目前国内有约150万的心理咨询师,但专业水平和能力参差不齐,有的培训几个月就上岗,只能说是刚刚入门。还应该有一个社会机制,在他们完成相应的职业培训后获得认证和从业资格,从而发挥相应的心理健康促进作用。
社会组织也可以发挥一些作用。司天梅团队创建了针对抑郁症人群的科普公众号“心晴指引”,每周一期以视频、文字等形式进行抑郁症相关的知识科普,提高大家对抑郁症相关知识的认知度。北大六院马弘医生则和几位医生一起,将关注点放在精神病人子女的精神健康促进活动方面。从遗传的角度,他们都是高危人群,针对这些人群的心理健康,他们创办了公益项目CAFF花园,做一些早期干预,从青少年时期就让这些孩子们参与一些活动,做一些行为干预心理调整,预防这些人群将来发展到精神疾病。
在司天梅看来,CAFF花园是一个非常好的模式,但是光有一个CAFF花园还不够,还应该有更多针对青少年人群,以预防为主的公益模式,比如针对家长和老师做一些培训,甚至给孩子们一些引导性的心理手册,这样学校的心理咨询师就能定期设置一些课程在中小学校推广,做一些抗挫折、抗压的训练,帮助小朋友之间进行良好协作的一些技巧。此外,还要有一个服务群体,做心理咨询、心理治疗的服务资源。
“这是一个各司其职的过程,需要全社会共同努力。”司天梅说。
作者:贺斌
图片来源:视觉中国、IC
图片编辑:张旭
值班编辑:杨永洁
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